Le dossier unique de l’usager dans le médico-social

Tous les établissements sociaux et médico-sociaux (ESMS) définissent pour chaque personne accueillie son dossier unique. Celui-ci regroupe toutes les informations concernant la personne tout au long de son parcours au sein de l’ESMS.

Le dossier de l’usager recueille l’ensemble des informations administratives, socio-éducatives, médicales, paramédicales et professionnelles de la personne accueillie au sein d’un ESMS. L’ensemble de ces données permettent d’établir une meilleure compréhension de la situation de l’usager afin d’établir un diagnostic, de concevoir un projet et d’en effectuer son évaluation.

Pour la DGAS, « le dossier traite de données personnelles, d’informations nominatives précieuses devant être protégées, avant d’être éventuellement consignées, conservées et communiquées au nom de leur utilité pour une action professionnelle légitime dans l’intérêt des personnes accompagnées ».

Le dossier unique, comme son nom l’indique, regroupe et formalise sur un même support l’ensemble des éléments se rapportant à une personne. De la même manière que le Dossier Médical Personnel (DMP) retrace l’historique des événements liés à la santé d’un individu, le dossier unique de l’usager retrace l’histoire de son parcours et des actions mises en œuvre pour l’accompagner au sein des établissements.

Il est nominatif et regroupe toutes les informations pertinentes, quelle qu’en soit la nature, dans un même lieu et dans un même dossier.

D’autre part, la loi du 2 janvier 2002 rénovant le code de l’action sociale et des familles (CASF) a introduit l’obligation pour les établissements du social et médico-social de constituer un dossier usager unique.

Concernant le contenu du dossier unique de l’usager, deux principes émergent de la loi 2002-2 :

• Les établissements et services ne doivent constituer qu’un seul dossier par usager, il convient donc de regrouper tous les dossiers qui existaient auparavant (administratif, éducatif, pédagogique, social, etc.) dans un dossier unique selon des modalités définies.
• L’ensemble de ce dossier unique doit être accessible à la personne accompagnée, selon des règles prédéfinies.

Il existe des textes spécifiques à certains types d’établissements ou services (les établissements de la Protection Judiciaire de la Jeunesse, les établissements pour enfants présentant des déficiences intellectuelles dont les IME et SESSAD, les ITEP et les CASF, les autres établissements accueillant des enfants présentant des déficiences, les pouponnières à caractère social précisant des règles d’organisation des dossiers.

 L’ANAP, dans son guide « Fonctions d’un dossier de l’usager à informatiser » a identifié les éléments attendus dans le dossier unique de l’usager. Celui-ci doit donc rassembler les éléments suivants :

• Les informations liées à la gestion de la demande d’admission de l’usager :
  Éléments permettant l’instruction de la demande
  Informations et recueil des consentements
  Évaluation des besoins de la personne
  Informations liées au suivi des orientations et des notifications
  Informations liées à la gestion administrative de la prise en charge de l’usager
  Informations liées à la gestion des prestations sociales
  Informations relatives aux proches de l’usager
  Informations nécessaires à la contractualisation des prestations fournies à l’usager
  Les informations liées à l’accompagnement de l’usager
  Informations liées au parcours et aux séjours de l’usager
  Éléments permettant la gestion du projet personnalisé
  Outils et écrits professionnels formalisés au cours de l’accompagnement de l’usager
  Outils d’évaluation multidimensionnelle de l’usager
• Les informations liées aux soins de l’usager
  Informations constituant le dossier médical de l’usager
  Informations constituant le dossier de soins et le dossier paramédical
  Outils et écrits professionnels formalisés au cours de la prise en charge de la santé de l’usager
• Les informations liées à la coordination des acteurs internes et externes
  Outils de gestion des transmissions
  Éléments permettant la gestion des présences/absences de l’usager
  Outils de gestion des rendez-vous et activités de l’usager en interne et en externe
• Les informations liées à la gestion de la relation avec l’usager
  Éléments de gestion de la communication avec l’usager
  Outils et écrits professionnels permettant l’évaluation des prestations avec l’usager

Cartographie des fonctions à informatiser dans une structure médico-sociale

Source: ANAP

Toutefois, certains éléments ne doivent pas être répertoriés dans le dossier de l’usager. C’est le cas des écrits professionnels nécessaires à l’échange d’informations : c’est-à-dire les documents de type cahier de liaison, cahier de transmissions ou notes « volantes » n’ont pas vocation à être conservés, ils ont un intérêt temporaire. Ils sont utiles à la circulation d’informations conjoncturelles. Si et seulement si un événement prend du sens au regard du projet personnalisé, alors il est repris dans le dossier de la personne.

Les écrits intermédiaires des professionnels, tels que les brouillons ou notes ont également vocation à être détruits (s’ils sont conservés à des fins d’étude, ils sont anonymisés). Seul le document finalisé est intégré au dossier. En revanche, ces documents peuvent être consultés dans le cadre d’un contrôle ou d’une procédure judiciaire.

Le dossier unique peut être constitué sous format papier ou numérique. Lorsqu’il est constitué sous format numérique, on parle du dossier informatisé de l’usager (DIU). Le dossier informatisé de la personne accueillie présente de nombreux avantages. À ce jour plus de 2.100 établissements utilisent la solution OGiRYS leur dossier informatisé de l’usager.

L’obligation de créer un dossier usager ne s’impose que pour certains établissements et services sociaux et médico-sociaux : ITEP, MECS, etc. Pour toutes les autres, il n’existe pas d’obligation réglementaire. Néanmoins, le guide de la DGAS de juin 2007 recommande à tous les ESMS de constituer un dossier pour chaque usager: « le dossier de la personne accueillie ou accompagné : Recommandations aux professionnels pour améliorer la qualité».                                                                                                       

Le dossier unique de l’usager devient ainsi un véritable outil de travail pour les établissements sociaux et médico-sociaux, tels que les IME, ITEP, SESSAD, IEM, EEAP, SAVS, SAMSAH, MECS, FAM, MAS, foyers, etc. Des petites associations au grandes associations, toutes sont encouragées à mettre en place un dossier unique de l’usager.

Le dossier unique de l’usager, doit être facilement accessible par les professionnels concernés, mais doit être également protégé de consultations abusives.

Concernant l’accès au dossier médical, la réglementation est claire : seuls les professionnels de santé, identifiés par une liste dressée dans la réglementation peuvent accéder aux informations de santé de la personne accompagnée.

Concernant l’accès aux autres parties, hors dossier médical, du dossier unique de l’usager : en l’absence de cadre réglementaire, la DGAS recommande de définir un accès aux professionnels ayant une action directe sur l’accompagnement de la personne et en fonction du projet personnalisé.

Pour les autres parties du dossier de l’usager, et sur ce même principe, il est de la responsabilité du directeur d’un établissement d’ouvrir tout ou partie du dossier de l’usager à des professionnels d’autres structures.

Il convient d’argumenter l’utilité de l’accessibilité des données par les professionnels d’autres structures et de disposer de l’accord de l’usager quant au partage des informations.

L’accès direct au dossier de l’usager est régi par 3 textes de lois :

• La loi du 17 juillet 1978 pose un principe général de libre accès aux documents administratifs.
• La loi du 2 janvier 2002 dispose que « la personne prise en charge par un établissement a un droit d’accès à toute information ou document relatif à sa prise en charge, sauf dispositions législatives contraires ».
• La loi du 4 mars 2002 consacre, pour les malades, un droit général d’accès aux informations relatives à leur santé, détenues par des professionnels et des établissements de santé (code santé publique, (article L1 111-7, alinéa 1Cr).

En ce sens, l’accès au dossier informatisé de l’usager est accordé :

• Aux professionnels de l’établissement ou service qui ont un lien avec l’usager.
  Ces personnes doivent être habilitées à le consulter et effectuer les interventions nécessaires en respectant une certaine discrétion professionnelle.
• La personne accompagnée ou son représentant légal.
  Dans ce cas, un accompagnement à la consultation du dossier est nécessaire. Cet accompagnement doit préparer l’usager ou son représentant légal à la consultation du dossier, notamment à l’ensemble des données répertoriées parfois méconnues. L’accompagnement doit également permettre de comprendre le vocabulaire et les formulations des professionnels qui sont propres à leur métier.

Le dossier de l’usager doit garantir une utilisation fiable des données et de leur traitement, en respectant les conditions de la Commission Nationale de l’Informatique des Libertés (CNIL) et du Règlement Général sur la Protection des Données (RGPD).

Les éléments du dossier usager étant susceptibles d’être lus par l’usager, cela induit les professionnels à mettre en œuvre :

• Des qualités rédactionnelles particulières (précision, neutralité, clarté, lisibilité).
• Une traçabilité des dossiers opérationnelle (modes de classement et d’archivage).

D’autre part, la DGAS recommande que toute information apportée au dossier unique doit être authentifiable. Pour ce faire, tout document versé au dossier doit être daté et son auteur doit être clairement identifié (nom et fonction) ; le cas échéant, la pièce contenant les informations doit être signée.